“每拉来一个患者，给介绍人发放100-500元好处费；医生助理专门负责伪造检查报告；把轻症患者的费用虚增至医保报销上限……”这不是电视剧的情节，而是山西大同一家医院有组织、成体系的日常操作。
截至2020年底，这家医院虚报医保金额达970余万元，如同一只只蛀虫，啃食着人民群众的“看病钱”“救命钱”。
01 骗保流水线：医院竟成“诈骗工厂”
2016年9月，被告人艾某忠作为主要出资人，在山西省大同市设立了某医院有限公司，并担任法定代表人。2018年初，这家医院通过审批成为医保报销定点医院，这本该是服务患者的新起点，却成了有组织骗保的开始。
在医院院长艾某忠的召集下，一场场如何骗取国家医保基金的会议在医院内召开。从院长、副院长到科室负责人，医疗伦理被抛之脑后，医疗技能被导向犯罪。
涉案医院组建了专业的“营销团队”，到周边的县区招揽住院患者。同时，还安排本院职工及家属进行住院，以此增加患者数量。
一名曾在涉案医院担任护士的证人证言说，医院给员工下达任务指标：院内营销就是职工自己拉人，介绍费100-300元；院外营销则由专人组织，每拉来一个患者给500元营销费。
02 空挂床骗局：不住院的“患者”
被拉来的患者，有一部分实际上从未住院，仅将医保卡押在医院，这就是所谓的“空挂床”。
涉案医院为这些不存在住院事实的患者，伪造完整的虚假病历、检查报告和用药记录，从而虚构出完整的住院流程。
医院骨科一名助理的证词揭露了骗局的内幕：“空挂床病人，领导会特意嘱咐我们有空挂床病人，安排我们下各项检查单，治疗项目等。”
而对于实际住院的病人，如果费用太低，医院领导会安排医护人员在出院前两天添加治疗项目，将费用提高至医保报销标准。
03 小病大治：医疗变“生意”
无论是空挂床，还是实际住院的患者，涉案医院都会设法将他们的住院费用抬高至国家医保报销最高标准。
对于病症较轻，仅需要基础检查和治疗的患者，医院会安排医生或医生助理通过修改病历、增加住院时间，或开具名贵药品和检查治疗费用，人为抬高医疗费用。
一名在医院工作的证人透露，医助会在病人临出院前三两天给病人增加虚假项目，使住院费用达到医院要求。
医助一般会给病人虚开名贵中草药和理疗项目，而这些并未实际使用。
04 财务造假：40万报销额的背后
在财务层面，涉案医院同样大肆造假。
审计机构比对财务数据和医保数据发现，涉案医院其中一味中药的实际进货金额仅为7700元，但通过虚增用药的方式，上传医保报销的金额高达40万余元。
考虑到合理利润，这一数字也远超正常范围。这些虚开的药品并未被患者实际使用，而是再次回流到医院药房。
此外，涉案医院还在药品进价上做手脚。证言显示，药品大部分都有两种价格：国家医保规定的价格和医药公司的实际成交价格。
医院低价采购药品，却凭高价发票申请医保报销，以此虚增进价骗取医保基金。
05 监管与惩罚：骗保终付出代价
大同市中级人民法院刑一庭副庭长马祖荡指出，医保诈骗案件的典型特点是医院内部严密分工：营销组拉拢患者住院，检验科篡改报告，护理部造假病历，医保办上传数据。
2025年11月，山西省大同市中级人民法院审结这起医保诈骗案。法院根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元。
其余被告人分别被判处十一年至四年不等有期徒刑，并处不等罚金。此案也成为最高人民法院发布的医保骗保犯罪典型案例之一。
06 骗保并非个例：医保基金安全受挑战
山西大同这起案件并非孤例。在滨州市，医保局近期通报了五起欺诈骗保典型案例。
其中，滨州经济技术开发区济民中医医院存在盗刷异地人员医保卡问题，查实71人次，涉及医保基金31.14万元。
邹平市人民医院则有第三方人员私自登录医生账号，选取病人就诊信息开具药品并报销。
惠民县清河镇卫生院、皂户李镇卫生院均被发现存在“挂床住院”问题。2025年9月5日当天，皂户李镇卫生院登记住院41人，实际在院仅21人；清河镇卫生院登记39人，实际27人。
甚至省级三甲医院也未能幸免。山西医科大学第二医院因串换诊疗项目“以低充高”多收费、将已包含在项目内涵中的耗材另行多收费等问题，被处以行政处罚。
该院被责令退回损失的医保基金104.76万余元，同时处以2倍行政处罚款209.526万元。
类似情况在其他省份也有发生。湖南省永兴县人民法院近日审结一起个人骗保案件。被告人罗某某在无证驾驶无牌电动摩托车摔伤后，故意编造自己是在家搞卫生摔伤的虚假理由，骗取国家医疗保险基金10633.42元。
最终，罗某某被依法判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币3000元。
07 守护救命钱：监管组合拳正在出击
面对医保基金安全面临的挑战，全国医疗保障系统正持续深化医保基金监管改革，已构建起 “制度+技术+执法”的组合拳。
2025年9月25日，国家医保局发布通知，明确自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。
国家医保局全面推行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》，对药师、店长等实行 “一人一档、动态记分、全国联网”管理。
累计记分满12分即终止医保支付资格，并设置1至3年行业禁入期。
海南省三亚市医保局通过大数据筛查，发现北京同仁堂海口药店有限责任公司旗下的三亚分公司与三亚新风街店，在短时间内频繁发生高价值药品的医保刷卡交易，且交易对象多为异地参保人员。
深入调查发现，这两家药店与中介公司勾结，有组织地利用参保人员医保个人账户资金购买高价中药后转卖套现，涉案金额高达330万余元。
最终，三亚市医保服务中心解除两家药店的医保服务协议，对主要负责人及执业药师一次性记满12分，终止其医保支付资格。
四川省内江市初步构建起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。2025年初筛违规数据1500余万条，推动医保基金监管窗口前移，监管重心由事后处罚向事前提醒转变。
医保基金是全体参保人的共同财富，不是任何机构或个人的“私人钱袋”。从医院高层到基层医护人员，再到每一位参保者，维护医保基金安全，就是守护我们自己的生命健康。
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